RONOS RONOS

“Colaborarea oftalmologilor, neurologilor si neurochirurgilor este singura capabila sa rezolve cazurile complexe pe care niciunul dintre ei nu le-ar aborda separat.”


Dr. Tatiana Roşca




Poster prezentat la: -

Descarcare Poster (0MB)

Caz medical:
Diagnostic - Metastaza oculara
de Dr. Shlomo Dotan

Multumim autorului pentru cazul trimis, cat si pentru sustinerea cauzei neurooftalmologiei romanesti.

 



Prezentare de caz


Toate figurile

Nota: pentru a vedea figurile individual, faceti clic pe legaturile din pagina, de forma: Fig.A.

Femeie de 51 de ani, spitalizată, pentru instalare bruscă a pierderii vederii la ochiul drept.

 

În ultimele 4 luni a suferit de o durere de cap neobişnuită, uşoară dar constant, în tâmpla dreaptă. I s-a făcut CT scan cu 4 zile înainte, care a fost prezentat drept normal. Cu o zi înainte de evaluare, a observant pierderea bruscă a vederii la ochiul drept seara, cu ceva durere la mişcarea ochiului.

 

 

Anamneza: Cancer endometrial diagnosticat cu 8 luni înainte, tratat cu histerectomie, chimioterapie şi radioterapie, cea din urmă terminată cu 2 luni înainte. Cu 3 luni în urmă fusese diagnosticată şi cu carcinom scuamos la esofag datorită disfagiei şi în prezent era spitalizată şi pentru managementul acestei condiţii.

Fumătoare.

 

La examinarea de la miezul nopţii, la pat, acuitatea vizuală a fost 20/70 OD şi 20/20 OS. Exista un mic defect pupilar relativ aferent la OD. Confruntarea câmpurilor prezenta pierderea vederii în câmpul temporal la OD, cel mai pronunţat în partea inferioară, unde putea percepe mişcarea mâinii, dar nu şi a degetelor. Examenul FO este anexat. Pupilele prezintă o mică anisocorie de 0.5mm atât la lumină cât şi la întuneric, mai mare pe dreapta. Pleoapele erau normale şi nu avea proptosis. Ochiul drept îi era uşor injectat.

Mişcările ochilor erau normale.

Restul examinării neurologice a indicat vibraţie descrescută în talpa piciorului, dar păstrarea reflexelor de întindere la gleznă.

 

Analizele de laborator au indicat un hematocrit de 56 şi proteina C reactivă de 42.6. Echipa oncologică este îngrijorată de posibilă arterită cu celule gigant.

 

 

Diagnosticul este: metastază oculară Fig. 1; Fig. 2;

Examinarea fundului de ochi drept nedilatat a pus în evidenţă o zonă de retină palidă la fundul de ochi nazal, corespunzătoare defectului ei de câmp. Ţinând cont de anamneza clinică a durerii temporale şi de VSH şi PCR cu valori crescute, acest lucru putea sugera o ocluzie arterială de ramură retinală de la arterită. Cu toate că ocluzia arterială de ramură retinală este o manifestare relativ rară a arteritei cu celule gigant, totuşi ea apare descrisă în câteva prezentări de caz (1). Într-un studiu prospectiv de Hayreh et al. din 1998 (2), 50% din cei 170 pacienţi înscrişi cu biopsie de ACG demonstrate aveau implicare oculară care includea neuropatie optică ischemică anterioară (81.2%), ocluzie de arteră retiniană centrală (14.1%), ocluzie arterială cilioretiniană (21.8%), neuropatie optică ischemică posterioară (7.1%) şi ischemie oculară (1.2%). Cu toate că ocluziile arteriale cilioretiniene au fost adeseori diagnosticate greşit drept ocluzii arteriale de ramură retiniană, acest studiu nu a găsit o adevărată ocluzie arterială de ramură retiniană.

 

Aceasta ţine de fiziopatologia cunoscută a arteritelor cu celule gigant care este o boală a arterelor de calibru mediu (cu lamina elastică internă în interiorul tunicii medii) şi nu a arteriolelor de calibrul arterelor de ramură retiniană. Următorul pas trebuie să fie o examinare a fundului de ochi dilatat la acest pacient, întrucât marginea acestei zone palide nu poate fi percepută. Aceasta a arătat o desprindere retiniană nazală seroasă şi, într-o vedere mai periferică a fundului de ochi, o leziune coroidală albă dincolo de retina desprinsă. Dată fiind istoria de cancer endometrial şi a carcinomului esofagian scuamos, această leziune coroidală este posibil să fie o metastază. Angiografia cu fluoresceină poate fi făcută pentru a confirma că leziunea coroidală este sursa fluidului subretinian.

 

Această pacientă a fost transferată la oncologie pentru o investigare completă pentru suspiciunea de metastaze, inclusiv un PET-scan. Metastaza coroidală poate fi tratată folsindu-se terapia cu radiaţie externă (beam radiation therapy).

 

Coroida este cea mai obişnuită localizare a metastazelor oculare. Un sondaj efectuat de Shields et al. (1997) a arătat că, într-un grup de 420 de pacienţi, metastaza uveală a avut ca punct de plecare un cancer de sân primar (47%), de plămân (21%), de tract gastrointestinal (4%), de rinichi (2%), de piele (2%), de prospată (2%) şi de la alte cancere (4%) (3). La 17% dintre pacienţi, localizarea primară nu s-a putut face.

 

 

În sfârşit, acest caz serveşte la a ne aduce aminte că arterita cu celule gigant nu este singura cauză a valorilor crescute ale VSH şi PCR, dar şi că acestea reprezintă markeri non-specifici care sunt adeseori crescuţi în alte condiţii inflamatorii sau în neoplazie avansată (4,5).

 

Bibliografie

[1] Fineman MS, Savino PJ, Federman JL, Eagle RC Jr. Branch retinal artery occlusion as the initial sign of giant cell arteritis. Am J Ophthalmol 1996; 122: 428-30

[2] Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman B. Ocular manifestations of giant cell arteritis. Am J Ophthalmol 1998; 125: 509-20

[3] Shields CL, Shields JA, Gross NE et al., Survey of 520 eyes with uveal metastases. Ophthalmology 1997; 104: 1265-1276

[4] Brigden M. The erythrocyte sedimentation rate. Still a helpful test when used judiciously. Postgrad Med. 1998; 103:257-62, 272-4

[5] Mahmoud FA, Rivera NI. The role of C-reactive protein as a prognostic indicator in advanced cancer. Curr Oncol Rep. 2002; 4:250-5


 
 

Ultima actualizare: 13.01.2017