RONOS RONOS

“Colaborarea oftalmologilor, neurologilor si neurochirurgilor este singura capabila sa rezolve cazurile complexe pe care niciunul dintre ei nu le-ar aborda separat.”


Dr. Tatiana Roşca




Poster prezentat la: -

Descarcare Poster (0MB)

Caz medical:
Hematom orbitar spontan si tromboza de vena centrala a retinei
de Dr. Tatiana Roşca, Dr. Monica Popescu



Introducere

Se prezinta cazul unei paciente in varsta de 65 de ani care este internata pentru un hematom orbitar spontan complicat cu o trombozade vena centrala a retinei.

Semnele clince prezentate sunt: exoftalmie, limitarea motilitatii si tromboza de vena centrala a retinei.

Se discuta obtiunile de tratament pentru rezolvarea cazului.

Prezentare de caz


Toate figurile

Nota: pentru a vedea figurile individual, faceti clic pe legaturile din pagina, de forma: Fig.A.

 

  • Istoric:
    Pacienta de 65 de ani diagnosticata de 5 ani cu
    - insuficienţă cardiacă congestivă (clasaIINYHA)
    - cardiomiopatie dilatativa
    - boală coronară arterială
    - hipertensiune arterială esentiala
    - fibrilatie atriala persistenta
    - hepatita cronica virala tip B
    Stare complicata cu dispnee si durere in piept la eforturi moderate.
  • La internare:
    - prezinta febra de 4 zile
    - durere violenta la nivelul orbitei drepte
    - cefalee si lipsa perceptiei luminoase la OD
  • Primeşte tratament cronic cu:
    - beta blocante(metoprolol)
    - nitrati
    - diuretice
    - antiagregant(aspirina75 mg/zi)
    - anticoagulant (acenocumarol-Sintrom) (monitorizarea valorii INR)

În timpul acestui tratament pacienta este stabila fara a fi spitalizata pentru un eveniment cardiac acut.

Examinarea clinica releva o pacienta normoponderala fara raluri pulmonare, AV= 86/min , cu fibrilatie atriala, fara murmur cardiac, fara edeme periferice.

  • Examen oftalmologic la 27 ianuarie 2008:
    - VA OD = fara perceptie luminoasa
    - VA OS = 1/4 fara corectie
    - TIO AO = 17mmHg
    - OD oftalmoplegie
    - OD exoftalmie axiala, nereductibila, nepulsatila
    - FO OD: ocluzie de vena centrala a retinei
    - OS motilitate normala
    - FO OS: normal

Fig. 1; Fig. 2; Fig. 3

 

Hematologie: valori normale cu excepţia trombocitelor= 120K/uL

Biochimie: Glicemie=132mg/dl

Coagulare: INR=5,17, PT%=14,3%, APTTs =51,1sec, PTs=54,7sec

Imunulogie: AgHBs=pozitiv

 

  • CT–scan:
    - acumulare hemoragica acuta intinsa
    - diametre axiale - 3.3/3.0 cm
    - diametrul cranio-caudal - 1.2 cm

Fig. 4; Fig. 5; Fig. 6

 

FIZIOPATOLOGIE:
Tromboza de vena centrala a retinei rezulta in urma unor mecanisme patologice care includ:

    - compresia venoasa (presiune mecanica datorita modificarii structurii laminei cribrosa – de ex. excavatia glaucomatoasa, edemul inflamator al capului nervului optic, patologia orbitara);
    - tulburarile hemodinamice (circulatie rapida sau incetinita);
    - modificările peretelui vascular (ex. vasculite);
    - modificările sanguine(ex. deficientă de factori trombolitici, cresterea factorilor de coagulare)

*Spontaneous orbital hematoma in an adult. A case report. HajjiZ,Cherqi J, Berraho A,J Fr Ophtalmol 2004; 27:267-70

 

Hemoragiile orbitare sunt rare si apar in urma unui traumatism involuntar sau chirurgical, unei malignitati, unei infectii sinuzale. Rezulta din ruperea vaselor subperiostale si sau a extensiei unui hematom subgaleal.

*Spontaneous orbital haematoma. Martinez Devesa P. Journal of laryngology and otology, 2002, vol.116, no11, pp.960-961

 

 

Tratament

  • Tratament cu:
    - beta blocant(metoprolol)
    - nitraţi, diuretice
    - antiagregant(aspirin 75 mg/zi)
    - anticoagulant (acenocumarol – se înlocuieşte cu sulodexide inj)
  • Investigatii de laborator dupa 5 zile de tratament:
    - normala functia hepatica si renala
    - hemoleucograma normala
    - timpul de protrombina putin prelungit

Fig. 7

  • ECG:
    - fibrilatie atriala
    - modificări ischemice ale segmentului ST (inferior si lateral)
  • Dupa 10 zile de tratament:
    - miscările globului ocular drept normale
    - VA OD = fara perceptie luminoasă
    - VA OS = 1/4 fara corecţie
    - FO OD tromboza de vena centrala a retinei
    - FO OS = normal

Fig. 8; Fig. 9


Sulodexidum inj 2f/zi timp de 10 zile, apoi 4 cps/zi.

 

 

 

Discutii

Particularitatile cazului:

  • Tratamentul indelungat cu anticoagulant (acenocumarol) si febra au favorizat aparitia unui hematom spontan intraorbitar care a produs compresie pe globul ocular si astfel s-a produs si tromboza de venă centrala a retinei OD.
  • Din cauza riscului anestezic inalt si a comorbiditătilor s-a renuntat la intervenţia chirurgicala de indepartare a hematomului orbitar, mai ales ca tromboza de vena centrala a retinei este de 4 zile în momentul prezentarii la internare(leziunea n. optic este veche de 4 zile).
  • Sulodexidum în hemoragie si tromboză!!!

Bibliografie

[1] HajjiZ,Cherqi J, Berraho A,J - Spontaneous orbital hematoma in an adult. A case report. Fr.Ophtalmol 2004; 27:267-70
[2] Martinez Devesa P. - Spontaneous orbital haematoma Journal of laryngology and otology, 2002, vol.116, no11, pp.960-961
[3] Steigerwalt RD Jr, Cesarone MR,Belcaro G, Quercioli P, Lofoco G, Ciucci F,Pascarella A, Angelis MD, Rapagnetta L, Nebbioso M - Retinal and orbital venous occlusions treated with enoxaparin. J OculPharmacolTher. 2008 Aug;24(4):421-6
[4] PriscoD, MarcucciR. - Retinal vein thrombosis: risk factors, pathogenesis and
therapeutic approach PathophysiolHaemostThromb. 2002 Sep-Dec;32(5-6):308-11

 
 

Ultima actualizare: 13.01.2017