Se prezinta cazul unei paciente in varsta de 65 de ani care este internata pentru un hematom orbitar spontan complicat cu o trombozade vena centrala a retinei.

Semnele clince prezentate sunt: exoftalmie, limitarea motilitatii si tromboza de vena centrala a retinei.

Se discuta obtiunile de tratament pentru rezolvarea cazului.

 

• Istoric:
  Pacienta de 65 de ani diagnosticata de 5 ani cu
  - insuficienţă cardiacă congestivă (clasaIINYHA)
  - cardiomiopatie dilatativa
  - boală coronară arterială
  - hipertensiune arterială esentiala
  - fibrilatie atriala persistenta
  - hepatita cronica virala tip B
  Stare complicata cu dispnee si durere in piept la eforturi moderate.

• La internare:
  - prezinta febra de 4 zile
  - durere violenta la nivelul orbitei drepte
  - cefalee si lipsa perceptiei luminoase la OD

• Primeşte tratament cronic cu:
  - beta blocante(metoprolol)
  - nitrati
  - diuretice
  - antiagregant(aspirina75 mg/zi)
  - anticoagulant (acenocumarol-Sintrom) (monitorizarea valorii INR)

În timpul acestui tratament pacienta este stabila fara a fi spitalizata pentru un eveniment cardiac acut.

Examinarea clinica releva o pacienta normoponderala fara raluri pulmonare, AV= 86/min , cu fibrilatie atriala, fara murmur cardiac, fara edeme periferice.

• Examen oftalmologic la 27 ianuarie 2008:
  - VA OD = fara perceptie luminoasa
  - VA OS = 1/4 fara corectie
  - TIO AO = 17mmHg
  - OD oftalmoplegie
  - OD exoftalmie axiala, nereductibila, nepulsatila
  - FO OD: ocluzie de vena centrala a retinei
  - OS motilitate normala
  - FO OS: normal

Fig. 1; Fig. 2; Fig. 3

 

Hematologie: valori normale cu excepţia trombocitelor= 120K/uL

Biochimie: Glicemie=132mg/dl

Coagulare: INR=5,17, PT%=14,3%, APTTs =51,1sec, PTs=54,7sec

Imunulogie: AgHBs=pozitiv

 

• CT–scan:
  - acumulare hemoragica acuta intinsa
  - diametre axiale - 3.3/3.0 cm
  - diametrul cranio-caudal - 1.2 cm

Fig. 4; Fig. 5; Fig. 6

 

FIZIOPATOLOGIE:
Tromboza de vena centrala a retinei rezulta in urma unor mecanisme patologice care includ:

- compresia venoasa (presiune mecanica datorita modificarii structurii laminei cribrosa – de ex. excavatia glaucomatoasa, edemul inflamator al capului nervului optic, patologia orbitara);
- tulburarile hemodinamice (circulatie rapida sau incetinita);
- modificările peretelui vascular (ex. vasculite);
- modificările sanguine(ex. deficientă de factori trombolitici, cresterea factorilor de coagulare)

*Spontaneous orbital hematoma in an adult. A case report. HajjiZ,Cherqi J, Berraho A,J Fr Ophtalmol 2004; 27:267-70

 

Hemoragiile orbitare sunt rare si apar in urma unui traumatism involuntar sau chirurgical, unei malignitati, unei infectii sinuzale. Rezulta din ruperea vaselor subperiostale si sau a extensiei unui hematom subgaleal.

*Spontaneous orbital haematoma. Martinez Devesa P. Journal of laryngology and otology, 2002, vol.116, no11, pp.960-961

 

 

• Tratament cu:
  - beta blocant(metoprolol)
  - nitraţi, diuretice
  - antiagregant(aspirin 75 mg/zi)
  - anticoagulant (acenocumarol – se înlocuieşte cu sulodexide inj)

• Investigatii de laborator dupa 5 zile de tratament:
  - normala functia hepatica si renala
  - hemoleucograma normala
  - timpul de protrombina putin prelungit

Fig. 7

• ECG:
  - fibrilatie atriala
  - modificări ischemice ale segmentului ST (inferior si lateral)

• Dupa 10 zile de tratament:
  - miscările globului ocular drept normale
  - VA OD = fara perceptie luminoasă
  - VA OS = 1/4 fara corecţie
  - FO OD tromboza de vena centrala a retinei
  - FO OS = normal

Fig. 8; Fig. 9

Sulodexidum inj 2f/zi timp de 10 zile, apoi 4 cps/zi.

 

 

 

Particularitatile cazului:

• Tratamentul indelungat cu anticoagulant (acenocumarol) si febra au favorizat aparitia unui hematom spontan intraorbitar care a produs compresie pe globul ocular si astfel s-a produs si tromboza de venă centrala a retinei OD.
• Din cauza riscului anestezic inalt si a comorbiditătilor s-a renuntat la intervenţia chirurgicala de indepartare a hematomului orbitar, mai ales ca tromboza de vena centrala a retinei este de 4 zile în momentul prezentarii la internare(leziunea n. optic este veche de 4 zile).
• Sulodexidum în hemoragie si tromboză!!!

[1] HajjiZ,Cherqi J, Berraho A,J - Spontaneous orbital hematoma in an adult. A case report. Fr.Ophtalmol 2004; 27:267-70
[2] Martinez Devesa P. - Spontaneous orbital haematoma Journal of laryngology and otology, 2002, vol.116, no11, pp.960-961
[3] Steigerwalt RD Jr, Cesarone MR,Belcaro G, Quercioli P, Lofoco G, Ciucci F,Pascarella A, Angelis MD, Rapagnetta L, Nebbioso M - Retinal and orbital venous occlusions treated with enoxaparin. J OculPharmacolTher. 2008 Aug;24(4):421-6
[4] PriscoD, MarcucciR. - Retinal vein thrombosis: risk factors, pathogenesis and
therapeutic approach PathophysiolHaemostThromb. 2002 Sep-Dec;32(5-6):308-11